Fisioterapia

La malattia di Parkinson (MP) può essere causa di disabilità più o meno grave a seconda della sua stadiazione ed avere un significativo riverbero sulla qualità della vita. Inoltre la complessità della malattia interessa non solo la persona ma anche il suo ambiente familiare, sociale e lavorativo interessandolo nella sua globalità.

L’attuale approccio terapeutico è il più delle volte di tipo medico farmacologico monodisciplinare, dove il Neurologo focalizza la cura nel ridurre i sintomi della malattia nel tentativo di ridurne la severità. La terapia si basa primariamente sul trattamento sintomatico prevalentemente con la terapia dopaminergica che spesso è efficace nel ridurre i sintomi soprattutto nelle fasi inziali ma via via sempre meno a causa delle complicazioni caratterizzate da fluttuazioni motorie con blocchi motori e movimenti indesiderati (discinesie e distonie). Per tale motivo il modello proposto nella MP deve essere di tipo multidisciplinare, dove ciascuna figura professionale (Medico, Fisioterapista, Neuropsicologo, Logopedista) contribuisce all’elaborazione e stesura di un progetto riabilitativo ritagliato sui bisogni riabilitativi del singolo individuo e ormai è fortemente raccomandato che il problema non è se fare la riabilitazione ma come farla e viene consigliato di iniziare il più precocemente possibile ei primi stadi della malattia.

L’efficacia della riabilitazione è supportata negli ultimi anni da alcuni studi che hanno evidenziato come l’esercizio aerobico migliori non solo i sintomi motori ma anche le performance cognitive con un miglioramento dell’apprendimento motorio e della memoria. Nella MP altri studi hanno documentato l’esistenza di un rapporto dinamico tra processi degenerativi e processi rigenerativi promossi dall’esercizio e dall’apprendimento motorio indicando in ciò l’esistenza di una possibile neuroplasticità. Inoltre l’esercizio fisico mirato porta ad una serie di meccanismi riparativi molecolari che non solo sembrano riparare la funzione motoria ma anche promuovere una neuroprotezione. Ancora alcuni autori hanno evidenziato che l’esercizio fisico ritarda l’insorgenza dei sintomi della malattia attraverso la stimolazione delle riserve compensatorie motorie e cognitive, rallentando il processo degenerativo in generale in modo da preservare le funzioni esecutive che svolgono un ruolo neuropsicologico fondamentale nel controllo del cammino e nelle cadute tipiche di tale patologia.  Per tale motivo viene consigliato alle persone con MP di fare attività fisica di tipo aerobica almeno un’ora alla giorno. Oggigiorno sono molte le tipologie di attività fisica consigliate per la M. di Parkinson, tra le quali il Treadmill, Nordic Walking e l’idrochinesiterapia.

Per quanto concerne l’apprendimento motorio negli ultimi anni sono emerse importanti informazioni dagli studi di neuroimaging funzionale, dove è stato dimostrato che durante l’apprendimento motorio in soggetti adulti vi è una generale riduzione dell’attività cerebrale a livello corticale con un passaggio di tale attività neuronale dalle aree corticali alle aree sottocorticali durante l’apprendimento. Nello specifico durante la prima fase di acquisizione di un programma motorio l’attività neuronale si riduce gradualmente nelle regioni prefrontali e parietali, aree coinvolte nel processamento di azioni che richiedono attenzione; viceversa l’attività neuronale progressivamente aumenta nel putamen e nel cervelletto indicando che non solo il cervelletto ma anche lo striato è coinvolto nel motor learning in particolare nell’immagazzinamento della rappresentazione della memoria motoria.
Nella MP studi di neuroimaging funzionale hanno evidenziato che durante l’apprendimento motorio è richiesta una maggior attività cerebrale e l’attivazione di differenti network specie durante il dual tasking.
Nella MP l’apprendimento motorio sembra essere conservato, seppur rallentato, nelle prime fasi e compromesso nell’ultima fase. Più precisamente la prima fase (acquisizione) dell’apprendimento motorio è conservata; la seconda fase (ritenzione) sembra essere rallentata con una capacità di ritenere un programma motorio appreso che va da un minimo di alcune settimane ad un massimo di alcuni mesi; quella che sembra essere compromessa è la terza fase (consolidamento) che consente di mandare in automatico un programma una volta appreso e consolidato, come ad esempio la capacità di parlare al telefono con qualcuno mentre stiamo camminando. Bisogna precisare che in determinate condizioni è stato dimostrato che il dual tasking è ancora possibile anche se rallentato in quanto ciò dipenderebbe dalla domanda di attenzione richiesta. Tutti noi rallentiamo mentre stiamo camminando se qualcuno ci chiede di risolvere un compito complesso.
Nella MP questa capacità di eseguire più compiti contemporaneamente è compromessa perché la sua capacità di modulare l’interplay tra due programmi motori in corso è più “rigida” e ciò è compatibile con la compromissione delle funzioni esecutive tipica di tale malattia.

Il sistema di controllo del movimento nel SNC dipende da due sistemi/network cerebrali. Il primo è il sistema mediale o interno che interessa l’Area Supplementare Motoria (ASM) e i Gangli della Base (GB) il quale supporta la generazione di azioni basate sull’azione o intenzione e su un passo di riferimento interno geneticamente precostituito; l’interazione dell’ASM con i GB permette la traslazione dell’intenzione in azione, l’automatizzazione di pianificazioni multiple simultaneamente. Il secondo è il sistema laterale o esterno che interessa la Corteccia premotoria e parietale e il cervelletto e interviene durante movimenti generati esternamente o da azioni guidate da specifici stimoli o oggetti nell’immediato contesto ambientale; permette la selezione della lunghezza del passo, di apportare delle modifiche passo dopo passo, di regolare l’ampiezza e la velocità del movimento ed è indipendente o complementare al controllo automatico. Nella MP è stato dimostrato esservi una disfunzione (mismatch) nel network ASM e GB che determinerebbe una serie di alterazioni del movimento con un disturbo del passo interno di riferimento, un’alterata produzione di cue temporali, una compromissione dei movimenti automatici e un’incapacità nel mantenimento di pianificazioni multiple. Tale mismatch (ASM-GB) ha introdotto il cueing quale strategia riabilitativa di tipo compensatoria in quanto consente di by passare tale circuito mal funzionante attraverso il Sistema laterale o esterno (Corteccia premotoria, parietale, cervelletto).
E’ altresì dimostrato che i GB sono coinvolti nell’apprendimento motorio di tipo implicito. Tale apprendimento implicito necessita di essere rinforzato  attraverso un training costante; L’apprendimento esplicito viceversa richiede un alto grado di coscienza e attenzione e abilità nel verbalizzare il processo di apprendimento anche se la distinzione tra i due sistemi non risulta sempre facile. Il cueing di tipo visivo e acustico sembra shiftare l’apprendimento dal sistema implicito a quello esplicito.

Tali informazioni sono utili per la riabilitazione dei disturbi del cammino, in particolare per il freezing of gait (FOG) dove vengono utilizzati diverse forme di cueing (visivi, acustici, propriocettivi) utili per superare tale disturbo del cammino attraverso una strategia riabilitativa di tipo compensatoria.

Tra gli altri disturbi assiali della MP ricordiamo le deformità posturali e l’instabilità posturale. Le deformità posturali possono sommariamente essere classificate sul piano sagittale come camptocormia, antero-retrocollo; sul piano coronale come Pisa Sindrome o scoliosi. A tutt’oggi non è chiara l’eziopatogenesi di tale invalidante disturbo; tra le varie cause proposte in un recente lavoro alcune sembrano giocare un ruolo importante nella genesi di tale disturbo posturale; la componente distonica riscontrata in molti pazienti con deformità posturale anche se non è chiaro se il disturbo distonico sia la causa o la conseguenza dello stiramento dei muscoli dovuto alla deformità del rachide vertebrale e la componente propriocettiva in quanto è stato evidenziato che in tale malattia vi è una disintegrazione delle informazioni di tipo propriocettivo che dalla periferia non vengono più veicolate al SNC in maniera adeguata. Un dato curioso è che recentemente è stato dimostrato che la parte del corpo umano più deficitaria da punto di vista propriocettivo nella MP è il tronco. Tali osservazioni sono preziose per il fisioterapista in quanto possono aiutarlo nella scelta del trattamento proposto per la correzione delle deformità posturali proponendo ad esempio programmi riabilitativi di tipo propriocettivo specialmente in ambiente microgravitario acquatico o l’applicazione di un ortesi elastica di tipo propriocettivo al quale vengono applicate delle fasce con spinte somestesiche(PD elasticare). La scelta dell’idroterapia risiede nel fatto che l’immersione in acqua ha più o meno le stesse caratteristiche di un corpo esposto in microgravità nello spazio. Alcuni studi  hanno evidenziato che dopo prolungata esposizione in microgravità nello spazio avvengono delle modificazioni del controllo posturale con un arretramento del centro di massa e un’apertura dell’angolo della caviglia e inoltre è stato documentato un allungamento della cifosi dorsale e della lordosi lombare. La scelta dell’idroterapia nel trattamento riabilitativo dell’instabilità posturale sta nel fatto che sott’acqua avvengono delle modificazioni del controllo posturale dovuto alla disfunzione dei pressocettori che in assenza della forza di gravità non funzionano correttamente con una difficoltà del controllo dell’orientamento della posizione del corpo in relazione allo spazio dimostrando che le sole informazioni di origine vestibolari non sono ben funzionanti sotto acqua demandando così alle informazioni di tipo propriocettivo il maggior ruolo per il controllo posturale. Inoltre in acqua è possibile riabilitare tale importante disturbo assiale stressando il limite di equilibrio senza la paura di cadere in quanto tale limite sembra essere una delle cause per le quali le persone con MP cadono in quanto non hanno il tempo necessario per predisporre gli adeguati aggiustamenti posturali necessari per il mantenimento dell’equilibrio.

La Logopedia è la disciplina riabilitativa deputata al trattamento riabilitativo dei disturbi logopedici nella MP. La disfonia-ipofonia si manifesta con una monotonia vocale, una riduzione dell’intensità e della frequenza, una perdita della sonorità a fine frase con pause inspiratorie non adeguate  e voce rauca; ciò dipende dalle modificazioni patologiche della fisiologia laringea, quali un’inadeguata tensione cordale, una ridotta attivazione dei muscoli laringei, una tensione asimmetrica delle corde vocali tendenzialmente rigide. La rieducazione logopedica per la riabilitazione dei disturbi vocali si ispira fondamentalmente a tre programmi accreditati, che sono il Metodo di Lee Silverman Voice Treatment (LSVT/LOUD); Belhau Voice Treatment; Pitch Limiting Treatment Voice. Tali programmi si basano fondamentalmente su esercisi di coordinazione pneumofonica, esecizi di rilassamento della regione del collo, spalle, esercizi di rilassamento vocale, esercisi per migliorare la risonanza, esercizi di modulazione dell’altezza tonale, conversazione e lettura a volume sostenuto. Una temibile complicanza è rappresentata dalla disfgaia dovuta ad una incordinazione della fase orale con difficoltà nei movimenti di masticazione e formazione del bolo, ad un ritardato riflesso della deglutizione, a una disfunzione dell’elevazione del velo pendulo, a una incompleta chiusura laringea, a una ridotta peristalsi faringea ed esofagea. Anche la gestione di tale importante disturbo deve essere di tipo multidisciplinare, dove il team deve fare una corretta valutazione funzionale della deglutizione anche con la fibroscopia e/o video fluoroscopia e predisporre adeguati provvedimenti per una corretta gestione, quali l’adozione di posture corrette protettive e facilitanti, la scelta del della dieta appropriata alla gravità della disfagia, l’uso di sostanze addensanti, l’addestramento dei caregiver e il counseling per gli alimenti a rischio. Poi bisogna sottoporre la persona ad un programma riabilitativo specifico per la deglutizione e a tal proposito risulta utile anche un programma di rieducazione respiratoria in quanto è risultata efficace sulla muscolatura estrinseca riducendo il rischio di aspirazione durante la deglutizione.

Un importante ruolo nel progetto riabilitativo della MP viene svolto dalla Terapia Occupazionale, che è la disciplina riabilitativa che si occupa dell’addestramento delle attività della vita quotidiana per ottenere la massima autonomia possibile e la massima integrazione sociale, familiare e lavorativa finalizzato il tutto al recupero della sua autonomia globale (fisica-psichica-sociale). Tra i compiti della Terapia Occupazionale vi anche la scelta degli ausili individuati all’interno del progetto individualizzato e la valutazione dell’ambiente con sopraluogo e relative modificazioni (domotica) per migliorare la qualità della vita al proprio domicilio. Concludendo negli ultimi anni sempre di più va affermandosi il capitolo delle riabilitazioni alternative o complementari basate sull’evidenza, tra le quali ricordiamo il Tai Chi, lo Yoga, il Teatro, Il Clowning, il Nordic Walking, la Musicoterapia e la danza, in particolare il Tango e la Danza Irlandese. Tali attività vanno altamente favorite, se si considera che in questa malattia è importante fare attività fisica costantemente e di continuo, in quanto favoriscono una maggior partecipazione alle sedute riabilitative per il loro aspetto altamente socializzante rispetto alla tradizionale fisioterapia spesso meno coinvolgente a patto che siano svolte da personale qualificato per tutelare la sicurezza  migliorando la qualità della vita delle persone con malattia di Parkinson.

Dott. Daniele Volpe
U.O.S. di Neuroriabilitazione Ospedale "S. Raffaele Arcangelo" Fatebenefratelli - Venezia